Civilité* CIVILITÉ Madame Monsieur Autre
Nom*
Prénom*
Téléphone*
E-mail*
Adresse*
Fonction
Organisme
Sélectionnez l'objet de votre demande.* Choisir l'objet de votre demande Etre accompagné(e) Suivre une formation individuelle Organiser une formation/sensibilisation pour un groupe Référencer votre structure sur le répertoire national Modifier les coordonnées de votre structure sur le répertoire national Commander la brochure "Le deuil, une histoire de vie" Devenir bénévole Devenir formateur pour Empreintes Soutenir Empreintes Contact médias Autre demande
Avez-vous déjà commandé des brochures ?* Avez-vous déjà commandé des brochures ? Oui Non Je ne sais pas
Vous êtes ...* Vous êtes : Un particulier Une association et/ou un organisme public Un professionnel et/ou un organisme privé
Envoi aux particuliers Les brochures vous seront envoyées uniquement par voie postale, à l'adresse mentionnée ci-dessus.
Nombre de brochures souhaitées :* Nombre de brochures souhaitées : 1 2 3 4 5
Envoi aux associations et organismes publics En cas d'expédition, les frais d'envoi sont calculés en fonction du nombre de brochures souhaitées (cf ci-dessous)
Nom de l'organisme*
Nom du service
Nombre de brochures souhaitées :* Nombre de brochures souhaitées : 10 Unités (si expédition : Frais d'envoi 6,30 euros) 20 Unités (si expédition : Frais d'envoi 9,00 euros) 30 Unités (si expédition : Frais d'envoi 10,00 euros) 40 Unités (si expédition : Frais d'envoi 11,00 euros) 50 Unités (si expédition : Frais d'envoi 13,00 euros) 60 Unités (si expédition : Frais d'envoi 14,00 euros) 70 Unités (si expédition : Frais d'envoi 15,00 euros) 80 Unités (si expédition : Frais d'envoi 17,00 euros) 100 Unités (si expédition : Frais d'envoi 20,00 euros) 200 Unités (si expédition : Frais d'envoi 30,00 euros) 300 Unités (si expédition : Frais d'envoi 35,00 euros) Plus de 300 (Frais d'expédition sur devis)
Envoi aux organismes privés hors associations Vous êtes professionnel d'un organisme privé, à titre indicatif 300 brochures = 1 carton de 12 kg.
Nom de l'organisme*
Nom du service*
Nombre de brochures souhaitées :* Nombre de brochures souhaitées : 10 Unités (15 euros + si expédition : Frais d'envoi 6,30 euros) 20 Unités (30 euros + si expédition : Frais d'envoi 9,00 euros) 30 Unités (45 euros + si expédition : Frais d'envoi 10,00 euros) 40 Unités (60 euros + si expédition : Frais d'envoi 11,00 euros) 50 Unités (75 euros + si expédition : Frais d'envoi 13,00 euros) 60 Unités (90 euros + si expédition : Frais d'envoi 14,00 euros) 70 Unités (105 euros + si expédition : Frais d'envoi 15,00 euros) 80 Unités (120 euros + si expédition : Frais d'envoi 17,00 euros) 100 Unités (150 euros + si expédition : Frais d'envoi 20,00 euros) 200 Unités (300 euros + si expédition : Frais d'envoi 30,00 euros) 300 Unités (450 euros + si expédition : Frais d'envoi 35,00 euros) Plus de 300 (selon quantité/frais d'expédition sur devis)
Le destinataire Nom*
Prénom*
Titre
Service
Mode de retrait Mode de Retrait* Mode de Retrait Recevoir les brochures par courrier ou colis postal (frais à votre charge à partir de 6 exemplaires) Récupérer les brochures directement à l'association 7 rue Taylor 75010 Paris
Adresse de livraison Numéro, type de voie et nom*
Code postal*
Ville*
L'adresse de facturation est-elle la même ?* L'adresse de facturation est-elle la même ? Oui Non
Adresse de facturation Nom*
Prénom*
Service
Numéro, type de voie et nom*
Code postal*
Ville*
Formation individuelle Quelle est votre situation professionnelle ?* Choisir... Bénévole Professionnel Autre
Justificatif(s) à fournir :*
Merci de fournir le(s) justificatif(s) prouvant votre situation : attestation de bénévolat.
Quelle est votre fonction ?*
Quel est le type de votre organisme ?* Choisir... Privé Association Public/professions libérales Autre
Nom de l'organisme*
Adresse de l'organisme*
Email de l'organisme*
Téléphone de l'organisme*
Type de financement* Individuel Par un organisme Partiellement par un organisme À définir
Précisez par quel organisme*
Précisez le montant pris en charge par l'organisme*
Qui est la personne habilitée à signer la convention de formation ?*
Merci d'indiquer son prénom, son nom et sa fonction ainsi que ses coordonnées (mail et téléphone)
Votre demande de formation concerne :* Choisir... Vous-même à titre individuel Une personne de votre équipe Un groupe restreint (moins de 8)
Précisez son prénom et nom*
Les prochaines questions s'adressent à cette personne même s'il est indiqué "vous".
Précisez les prénoms et noms des différentes personnes :*
Si cela n'est pas encore défini, merci d'indiquer "à définir".
Êtes-vous en situation de handicap ?* Non Oui
Votre groupe comporte-t-il des personnes en situation de handicap ?* Non Oui
Remplissez-vous l'un des critères suivants ?* Remplissent-ils·elles l'un des critères suivants ?* Si vous avez coché "je ne sais pas", merci de vous renseigner dans les plus brefs délais.
Des aménagements spécifiques sont-ils nécessaires ?*
Si aucun aménagement n'est nécessaire, veuillez indiquer "aucun".
Quelle formation envisagez-vous ?* Choisir... Référent deuil Animer un groupe d'entraide adultes en deuil Animer un groupe d'entraide enfants et adolescents en deuil À préciser ensemble
Quelle session envisagez-vous ?*
Si vous ne savez pas encore, veuillez indiquer "à définir".
Justificatif(s) de prérequis à fournir :*
Merci de fournir le(s) justificatif(s) prouvant que vous avez suivi une des formations suivantes : Comprendre le deuil, Accompagner le deuil, Référent deuil ou un équivalent.
Avez-vous déjà suivi des formations sur :* Précisez lesquelles et quand :
Pour quelle(s) raison(s) souhaitez-vous suivre cette formation ?* Précisez le contexte de votre projet de formation :*
Quelles sont vos attentes spécifiques ?*
Information sur le délais d'accès
Le délai d'accès dépend du calendrier et du nombre d'inscrits. Il varie de quelques semaines à quelques mois.
Formation pour un groupe Titre de la formation ou sensibilisation :*
Si vous n'avez pas encore déterminé de formation précise, merci d'indiquer "à définir". Si vous souhaitez une formation sur-mesure, merci d'indiquer "sur-mesure".
Dates ou périodes souhaitées :*
Si aucunes dates ou périodes ne sont définies, merci d'indiquer "à définir".
Budget envisagé :*
Si vous n'avez pas encore de budget défini, merci d'indiquer "à définir".
Si vous n'avez pas de budget défini, merci d'indiquer "aucun".
Type de financement :* Partiellement par l'organisme Par l'organisme Par un organisme financeur À déterminer
Préciez le montant pris par l'organisme :*
Si vous ne savez pas encore le montant pris par l'organisme, merci d'indiquer "à définir".
Quel est le type de votre organisme ?* Choisir... Privé Association Public/professions libérales Autre
Nom de l'organisme*
Adresse de l'organisme*
Email de l'organisme
Téléphone de l'organisme
Quelle est votre fonction au sein de l'organisme ?*
Qui est la personne habilitée à signer la convention de formation ?*
Merci d'indiquer son prénom, son nom et sa fonction ainsi que ses coordonnées (mail et téléphone)
Précisez le contexte de votre projet de formation/sensibilisation :*
Quelles sont vos attentes/objectifs spécifiques ?*
La formation/sensibilisation doit se tenir :* Choisir... dans vos locaux en visioconférence à préciser
Quelle est la durée envisagée pour la formation/sensibilisation ?* Sensibilisation de 2 heures 1 jour 2 jours 3 jours À préciser
Quel est le nombre de personnes à former/sensibiliser ?*
Si le nombre n'est pas encore défini, merci d'indiquer "à définir".
Le groupe comporte-t-il des personnes en situation de handicap ?* Non Oui
Remplissent-ils·elles l'un des critères suivants ?* Si vous avez coché "je ne sais pas", merci de vous renseigner dans les plus brefs délais.
Des aménagements spécifiques sont-ils nécessaires ?*
Si aucun aménagement n'est nécessaire, veuillez indiquer "aucun".
Quelles sont les différentes fonctions des candidat·es de l’équipe/du service à former/sensibiliser ?*
Si cela n'est pas encore défini, merci d'indiquer "à définir".
Quel est le niveau du·de la candidat·e le·la moins formé·e ?* novice débutant intermédiaire expert À déterminer
Quel est le niveau du·de la candidat·e le·la plus formé·e ?* novice débutant intermédiaire expert À déterminer
Les candidat·es ont-elles·ils suivi des formations sur les thèmes suivants ?* Précisez lesquelles et quand :*
Information sur le délais d'accès
Le délai d'accès est de 3 à 9 mois environ, selon la formation envisagée.
Devenir bénévole Quelles sont vos attentes spécifiques ?
Plusieurs réponses possibles Merci de télécharger et compléter ce questionnaire Merci de retourner ici le questionnaire complété ainsi que votre CV :*
Merci de télécharger et compléter ce questionnaire Merci de retourner ici le questionnaire complété ainsi que votre CV :*
Merci de préciser :
Svp / sans virgule ou point virgule
Accompagnements et entretiens Je suis intéressé(e) par :* . Un entretien individuel Un entretien familial Un groupe d’entraide ou de parole Les Petits Matins d’Empreintes Des informations sur le deuil Des informations sur votre association Empreintes
Référencement de votre structure Nota : Cette section se décompose en 2 volets.
Volet 1 : Informations concernant la structure à répertorier (visibles sur notre site). Si vous désirez enregistrer plusieurs structures ou antennes, chacune devra faire l'objet d'une inscription séparée. Volet 2 : Informations concernant le représentant légal de cette structure (non visibles sur notre site) Ce volet 2 apparaitra après que le volet 1 soit totalement renseigné Volet 1 - Visible en ligne : Les données suivantes seront diffusées sur notre site
Nom de votre structure*
Statut de votre structure* . Association Hopital Clinique CMP CMPP Autre
Implantation* . Locale Régionale Nationale Internationale
Téléphone accessible au public*
E-Mail accessible au public*
Site Internet (si existant)
Précédé de http:// ou https://
Adresse de votre structure*
Personnes accompagnées*
Une seule réponse possible Si Publics spécifiques*
Plusieurs réponses possibles Si autre(s), merci de préciser
Svp / sans virgule ni point virgule - séparés par un tiret
Personnes décédées*
Plusieurs réponses possibles Si autre(s), merci de préciser
Svp / sans virgule ni point virgule - séparés par un tiret
Causes du décès*
Une seule réponse possible Si causes spécifiques*
Plusieurs réponses possibles Si autre(s), merci de préciser
Svp / sans virgule ni point virgule - séparés par un tiret
Avez-vous une ligne d'écoute dédiée ?* Téléphone ligne d'écoute*
Appartenance religieuse*
Plusieurs réponses possibles Nombre de personnes intervenant en soutien au deuil (ETP) Bénévoles* Professionnels* Autres services proposés par votre organisme Autres services
Svp / sans virgule ni point virgule - séparés par un tiret
Renseignez ci-dessous les informations complémentaires que vous souhaiteriez voir figurer Informations Complémentaires à voir figurer
Svp / sans virgule ou point virgule
Volet 2 - Non visible en ligne : Les données suivantes ne seront pas diffusées Coordonnées du représentant légal de cette structure
Civ_Structure* Nom représentant(e)*
Prénom
Fonction*
Téléphone*
E-mail*
Autorisation* Avant de valider ce formulaire, souhaitez-vous apporter quelques précisions ? Précisions que vous souhaitez apporter
Svp / sans virgule ou point virgule
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